Formulario | AMBA MTB

Inscripción Charla nutricional "Pedalea con poder, alimenta tu aventura" por NTA. Camila Bizama.

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Telefono de emergencia

Nombre contacto de emergencia

¿Tienes autorización médica para participar en actividades físicas intensas?

Sí

Especifica lo que debemos saber

Previsión medica (Fonasa, Isapre)

Declaro que la información que he proporcionado es correcta y está completa

Por la presente, acepto esta exención de responsabilidad por lesiones accidentales o enfermedades en las que pueda incurrir como resultado de mi participación en cualquier actividad física. De este modo, asumo todos los riesgos relacionados con dicha actividad y doy mi consentimiento para participar en este programa. Acepto informar mis limitaciones físicas, discapacidades, dolencias o impedimentos que puedan afectar a mi capacidad para participar en este programa.

¡Gracias por tu mensaje!